Présentation de la CNAMTS

Créé en 1945, le régime général d'assurance maladie – dont la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) constitue la caisse nationale – repose sur trois principes essentiels : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité. Il couvre aujourd'hui 50 millions de personnes et verse, chaque année, 120 milliards d'euros de prestations maladie, maternité et accidents du travail.

Le principal assureur de France

Régime obligatoire, l'assurance maladie est la branche de la sécurité sociale qui couvre les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, invalidité et décès des salariés et des assurés qui leur sont rattachés (ayants-droit). À ce titre, elle est le principal assureur social en France.
Elle couvre en effet près de 85% de la population – soit environ 50 millions de personnes – et verse 80% des prestations maladie.

L'assurance maladie assure le remboursement des soins, le paiement des revenus de remplacement (indemnités journalières en cas de maladie, de maternité ou d’accident du travail et maladies professionnelles).

Le montant annuel des prestations servies atteint 120 milliards d'euros. Plus de la moitié (52%) concerne les frais d’hospitalisation dans les hôpitaux publics et privés et les établissements médico-sociaux. Le second poste de dépenses est celui des médicaments, avec plus de 2 milliards de boîtes remboursées pour un montant total de plus de 16 milliards d'euros.

Parmi les assurés couverts figurent 7 millions de personnes souffrant d’une affection de longue durée (maladies cardio-vasculaires, diabète, tumeur maligne...) et bénéficiant, à ce titre, d’une prise en charge à 100% de toutes les dépenses liées à cette affection.

Enfin, 4,3 millions de personnes aux revenus modestes bénéficient également d’une prise en charge à 100% - assurée par la branche maladie ou d'autres organismes - au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).

Un milliard de remboursements par an

L'assurance maladie traite ainsi chaque année environ un milliard de demandes de remboursement, avec une progression annuelle de l'ordre de 5,5% depuis 1999. Plus de 74% de ces demandes sont télétransmises par les établissements et les professionnels de santé, en utilisant la carte Vitale ou d'autres moyens de télétransmission.

Grâce à l'informatisation – la branche maladie est l'un des plus gros utilisateurs de matériels informatiques - les remboursements transmis par carte Vitale sont effectués en une semaine.

Par ailleurs, près des deux tiers des assurés bénéficient d'une dispense de l'avance de frais (appelée " tiers payant ") et environ 60% d'entre eux voient leurs remboursements simplifiés, l'assurance maladie se chargeant de transmettre directement le relevé de remboursement à leur organisme de protection santé complémentaire (mutuelle, assurance...).

Une organisation décentralisée

En termes juridiques, la CNAMTS est un établissement public à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministre de la Santé et des Solidarités et du ministre de l'Economie et des Finances.

Elle est chargée de définir les orientations stratégiques de la branche maladie de la Sécurité sociale et d'assurer le pilotage d'un réseau décentralisé regroupant :

• 128 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine,
• 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer,
• 16 caisses régionales d'assurance maladie (CRAM),
• 22 unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM),
• 3 unions de gestion des établissements de caisses d'assurance maladie (UGECAM).

Pour accueillir les assurés, elle dispose d'environ 5.500 points d'accueil répartis sur tout le territoire, qui reçoivent chaque année environ 40 millions de personnes. Elle dispose aussi de 76 plates-formes de services, capables de répondre à 94% des appels téléphoniques, avec en moyenne 2 millions d’appels par mois.

L'assurance maladie emploie 107.000 salariés, parmi lesquels 2.800 informaticiens, 2.500 praticiens-conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens), 620 délégués de l'assurance maladie et 276 ingénieurs-conseil pour les risques professionnels.

Un métier : gestionnaire du risque

Au-delà de la gestion des remboursements, la CNAMTS acteur central du système de soins, définit des politiques de gestion du risque ayant pour objectifs d’améliorer l’état de santé de la population, d’accroître la qualité du service rendu par le système de soins, d’augmenter l’efficacité de ce système et de maîtriser l’évolution des dépenses de santé en veillant à l’équilibre de ces dépenses avec les ressources publiques qui lui sont affectées.

Pour cela, elle mène une importante politique conventionnelle avec plus de 250.000 professionnels de santé, définit et promeut des actions de prévention et d’information des assurés, intervient sur la prise en charge collective des soins, est acteur de l’organisation de l’ensemble de l’offre de soins.