L’offre de biens et services médicaux

Le code de la santé publique règle la pratique des professionnels et le fonctionnement des établissements. Une partie des professions du secteur médical – sages-femmes, pharmaciens, médecins et dentistes – dispose également d'un ordre professionnel, qui veille au respect de la déontologie et accorde ou retire le droit d’exercer.

Les établissements de santé

Les établissements de santé comprennent les hôpitaux – publics ou privés participant au service public hospitalier - et les cliniques à but lucratif. La France compte environ 3.000 établissements de santé, dont un tiers publics et deux tiers privés.

Selon le code de la santé publique, les établissements publics de santé sont "des personnes morales de droit public, dotées de l’autonomie administrative et financière. Leur objet principal n’est ni industriel, ni commercial. Ils sont communaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux". Les hôpitaux publics sont organisés en plusieurs catégories :

- 31 centres hospitaliers régionaux (CHR), dont 29 sont également des centres hospitaliers universitaires (CHRU),

- 562 centres hospitaliers généraux,

- 349 hôpitaux locaux, implantés dans les petites villes et les zones rurales.

S'y ajoute un petit nombre d'établissements publics nationaux comme les Quinze-Vingts et l’Hôpital national de Saint-Maurice.

La France dispose également du service de santé des armées, placé sous la direction du ministère de la Défense et qui obéit à une législation spéciale. Sa mission première est le soutien direct des forces, en métropole ou à l’étranger.

Les établissements de santé assumant le service public hospitalier doivent respecter des obligations, au titre de la continuité des soins et de l’égalité des usagers. Ils fournissent aux patients des soins curatifs, préventifs ou palliatifs.

Le service public hospitalier participe notamment :

- à l’enseignement universitaire et post-universitaire,

- à la recherche médicale, pharmaceutique et odontologique,

- à la formation continue des praticiens ainsi qu’à la formation des sages-femmes et des personnels paramédicaux,

- aux actions concernant la médecine préventive et l’éducation pour la santé,

- à l’aide médicale d’urgence.

Parmi les établissements privés coexistent des établissements à but non lucratif – participant le plus souvent au service public hospitalier (par exemple, les établissements de la Croix-Rouge) - et d’autres à but lucratif (les cliniques).

Longtemps financés par le biais de "prix de journée", puis par des dotations globales annuelles, les hôpitaux publics sont désormais financés par le mécanisme de la "tarification à l'activité" (T2A), qui se met progressivement en place. Financées par des prix de journées et des tarifications à l'acte, les cliniques doivent adopter un mécanisme similaire, afin de rapprocher les modes de financement du secteur public et du secteur privé.

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Les dispensaires et les centres de soins

Les dispensaires et centres de soins dépendent de municipalités, de mutuelles ou d’associations. La plupart sont de statut public et les personnels de santé qui y exercent sont le plus souvent salariés. Ils proposent des soins généraux ou spécialisés. Par ailleurs, dans une optique de santé publique, les services de protection maternelle et infantile (PMI), mis en œuvre par les départements, assurent le suivi des femmes enceintes et des enfants en bas âge.

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Les professions de santé

Toutes catégories confondues, les professions de santé comptent près de 1,7 million d'emplois. Elles incluent les professions réglementées par le Code de la santé publique, ainsi que d’autres catégories socioprofessionnelles. En termes de professions, elle regroupe deux grandes catégories :

- les professions médicales (médecins généralistes et spécialistes, dentistes, pharmaciens…),

- les professions paramédicales (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, laborantins, manipulateurs de radiologie…).

En termes de statut, elles recouvrent également deux grandes catégories :

- les professions de santé salariées (qui comprennent des médecins et des paramédicaux, dans le public comme dans le privé),

- les professions de santé libérales (médecins ou paramédicaux).

La principale constituante des professionnels de santé – soit 47% des emplois - travaille dans le secteur hospitalier public. Ce secteur a bénéficié d'une forte augmentation de ses effectifs : +31,3% entre 1985 et 2002. Il est également de plus en plus féminisé (76% des emplois).

De façon plus large, les infirmiers, les aides-soignants et les agents des services hospitaliers représentent à eux seuls les trois quarts des professions de santé.

Dans les hôpitaux publics, le personnel relève du statut de la fonction publique hospitalière. Le statut général des fonctionnaires ne s’applique pas aux médecins et aux pharmaciens employés dans les établissements publics de santé. Les praticiens hospitalo-universitaires exerçant dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) possèdent toutefois la double qualité de fonctionnaires de l’État – pour leurs activités d'enseignement et de recherche – et d’agents de la fonction publique hospitalière, pour leur activité de soins. Dans les établissements privés à but non lucratif et les cliniques, les personnels relèvent du droit du travail ou, pour l'essentiel des praticiens exerçant en clinique, du statut de profession libérale.

En matière de médecine libérale, le système repose sur un certain nombre de principes : la liberté d'installation du médecin, la rémunération à l'acte ou encore le libre choix du médecin par le patient. En 1998, 75% des généralistes et 68% des spécialistes exerçaient dans un cabinet privé. Un numerus clausus fixe le nombre d’étudiants en médecine – 5 700 en 2004 - et en dentaire. Certaines spécialités rencontrent toutefois d'importantes difficultés, notamment la pédiatrie, l’anesthésie-réanimation, l’obstétrique et la psychiatrie. La densité médicale varie également fortement suivant les régions. Si la moyenne nationale est de 335 médecins pour 100.000 habitants, l'Ile-de-France en compte 424, Provence-Alpes-Côte d’Azur 416, mais la Picardie seulement 251. De même, les spécialistes sont plus nombreux dans les grandes villes.

La rémunération des médecins libéraux est fonction des actes pratiqués. Ils sont par ailleurs autorisés à associer pratique libérale et salariée.

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La pharmacie

Les pharmaciens sont formés par les facultés de pharmacie. Les pouvoirs publics réglementent la production et la distribution des médicaments. Leur prix et leur éventuel taux de remboursement sont déterminés par arrêté ministériel. Bien que les pharmacies soient des entreprises privées, leur implantation est régie par des normes démographiques fixées par les pouvoirs publics.