Les activités et l’organisation

Un système pluraliste

Le système français de santé se caractérise en premier lieu par la coexistence d'acteurs publics (par exemple, les hôpitaux) et d'acteurs privés (par exemple, les cliniques ou les professions de santé libérales).
Il se caractérise également par un financement très largement mutualisé : les dépenses de santé ne sont pas supportées directement par les patients, mais prises en charge (sous forme de remboursement ou d'avance de frais) par l'assurance maladie obligatoire. Les organismes d'assurance maladie sont eux-mêmes financés par des cotisations assises sur les salaires et sur les revenus financiers.

L'État est le principal acteur de la santé. Il joue un rôle direct dans le financement et la production des soins.
De plus, il contrôle les relations entre les institutions de financement, les malades et les professionnels de la santé.

L'État prend ainsi en charge, directement ou par le biais de structures spécialisées :

• la planification de l'offre de soins, qui s'effectue désormais de plus en plus au niveau régional,
• la politique générale de santé publique : la prévention, veille sanitaire, lutte contre les maladies et les addictions (tabagie, alcoolisme, toxicomanie…),
• la formation des acteurs de la santé – médecins, infirmiers, paramédicaux – à laquelle participent aussi désormais les régions,
• la nomination des médecins hospitaliers et l'accréditation des services, départements et pôles des hôpitaux,
• la fixation des dotations de fonctionnement des établissements (avec le concours de l'assurance maladie),
• la participation au financement des investissements hospitaliers,
• le suivi des normes de qualité des établissements hospitaliers,
• la politique du médicament (autorisation, tarification et contrôle),
• l'orientation et la supervision des organismes de soins et de prévention, ainsi que de tout le système d’offre de soins.

À partir de la fin des années 80, différentes agences ont été progressivement mises en place, afin de renforcer la prévention et la sécurité sanitaire.

Elles exercent par délégation une partie des missions confiées à l'Etat :

• Agence de la biomédecine,
• Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA),
• Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS),
• Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE),
• École nationale de la santé publique (ENSP),
• Établissement français du sang (EFS),
• Haute autorité de santé (HAS),
• Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES),
• Institut de veille sanitaire (InVS),
• Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).

Un Réseau national de télé-observation, de surveillance et d’information sur les maladies transmissibles (RNTMT) contribue à la mise en œuvre de la veille sanitaire.

Pour sa part, le Parlement, détermine le financement et les conditions d’exercice de la Sécurité sociale, par le biais de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), votée chaque année.

Enfin, une Conférence nationale de la santé permet une concertation sur les orientations et le fonctionnement du système de santé. Il existe aussi des conférences régionales ou territoriales de santé.

__________________________________________________

L'assurance maladie

• L'assurance obligatoire

L'affiliation à un régime d'assurance maladie est obligatoire. La protection sociale envers les risques liés à la maladie, est assumée essentiellement par l'assurance maladie.
Celle-ci, gérée par les partenaires sociaux sous la tutelle de l'État, constitue l'une des branches de la Sécurité sociale (qui regroupe également la famille et la vieillesse).

Toute la population est couverte par l'assurance maladie, généralement sur une base professionnelle (assuré) ou familiale (ayant droit).

En France, l’assurance maladie est mise en oeuvre par plusieurs régimes. Le plus important est le régime général de la Sécurité sociale. Celui-ci couvre les salariés de l'industrie, du commerce et des services – ainsi que leurs familles - soit près de 90 % de la population, selon les chiffres arrêtés par la CNAMTS au 31 décembre 2005.

Le régime est organisé en trois niveaux :

1. la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
2. 16 caisses régionales d'assurance maladie (CRAM),
3. 128 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'Outre-mer.

La Mutualité sociale agricole – MSA - gère les salariés et les exploitants agricoles, ainsi que leurs ayants droit, c’est-a-dire près de 6% de la population.
Le Régime social des indépendants – RSI – regroupe les organismes gérant la couverture santé des professions dites "non salariés, non agricoles" : artisans, commerçants, professions libérales… Celles-ci représentent environ 5% de la population.

D'autres régimes – couvrant des effectifs moins nombreux - protègent, sur une base professionnelle, d’autres catégories très spécifiques (mines, SNCF, marins…).

Les ressources de l'assurance maladie proviennent de cotisations assises – selon les régimes - sur les salaires ou sur les revenus professionnels et d'une contribution touchant tous les revenus (y compris financiers), appelée la contribution sociale généralisée (CSG).

Dans le cas des cotisations assises sur les salaires, la charge est partagée entre l'employeur (cotisation patronale) et le salarié (cotisation salariale).

Les prestations de l'assurance maladie sont généralement accordées après l’exercice d'un emploi salarié durant 120 heures, pendant le mois précédant la demande ou 600 heures au cours du semestre passé.
Ces règles sont adaptées au cas spécifique des professions indépendantes.

• L'assurance complémentaire

Les dépenses de santé sont prises en charge en totalité ou en quasi totalité dans un certain nombre de situations, comme les maladies graves, la maternité ou les accidents du travail. Dans les autres cas, l'assurance maladie rembourse seulement une partie des frais (variable selon le type de prestation) et laisse à la charge une partie de la dépense, appelée le "ticket modérateur".

Aussi des systèmes complémentaires de couverture santé se sont-ils progressivement mis en place pour prendre en charge tout ou partie des frais laissés à la charge du patient par l'assurance maladie.

Il existe trois types de complémentaires santé :

• les mutuelles, apparues dès la fin du 19e siècle et qui couvrent aujourd'hui près de 40 millions de personnes,
• les compagnies d'assurance privées, qui ont un statut d'entreprise privée et s'intéressent de plus en plus au marché de la santé,
• les institutions de prévoyance, contrôlées de façon paritaire par les représentants des employeurs et ceux des salariés, et qui jouent un rôle plus marginal.

Le plus souvent, l’assurance complémentaire est souscrite à titre collectif par le biais de l'entreprise. La cotisation est alors partagée entre l'employeur et le salarié.

• La Couverture maladie universelle

La Couverture maladie universelle (CMU) permet aux plus démunis, résidants légalement en métropole ou dans les départements d'outre-mer de bénéficier de la protection maladie de la Sécurité sociale.

En pratique, la CMU couvre deux catégories de bénéficiaires :

1. les personnes dépourvues de tout droit à l'assurance maladie ou ayant épuisé leurs droits à l'assurance maladie (situation de plus en plus rare, mais qui subsiste néanmoins),
2. les personnes disposant d'une couverture santé par l'assurance maladie, mais dont les faibles ressources ne leur permettent pas d'acquérir une complémentaire santé. On parle alors de CMU complémentaire (CMUC).

Les allocataires du revenu minimum d'insertion (RMI) bénéficient automatiquement de la CMU.
Au total, cette dernière couvre environ 4,3 millions de personnes, dont la presque totalité au titre de la CMUC.

__________________________________________________

L’offre de biens et services médicaux

Le code de la santé publique règle la pratique des professionnels et le fonctionnement des établissements. Une partie des professions du secteur médical – sages-femmes, pharmaciens, médecins et dentistes – dispose également d'un ordre professionnel, qui veille au respect de la déontologie et accorde ou retire le droit d’exercer.

• Les établissements de santé

Les établissements de santé comprennent les hôpitaux – publics ou privés participant au service public hospitalier - et les cliniques à but lucratif. La France compte environ 3.000 établissements de santé, dont un tiers publics et deux tiers privés.

Selon le code de la santé publique, les établissements publics de santé sont "des personnes morales de droit public, dotées de l’autonomie administrative et financière. Leur objet principal n’est ni industriel, ni commercial. Ils sont communaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux". Les hôpitaux publics sont organisés en plusieurs catégories :

- 31 centres hospitaliers régionaux (CHR), dont 29 sont également des centres hospitaliers universitaires (CHRU),

- 562 centres hospitaliers généraux,

- 349 hôpitaux locaux, implantés dans les petites villes et les zones rurales.

S'y ajoute un petit nombre d'établissements publics nationaux comme les Quinze-Vingts et l’Hôpital national de Saint-Maurice.

La France dispose également du service de santé des armées, placé sous la direction du ministère de la Défense et qui obéit à une législation spéciale. Sa mission première est le soutien direct des forces, en métropole ou à l’étranger.

Les établissements de santé assumant le service public hospitalier doivent respecter des obligations, au titre de la continuité des soins et de l’égalité des usagers. Ils fournissent aux patients des soins curatifs, préventifs ou palliatifs.

Le service public hospitalier participe notamment :

- à l’enseignement universitaire et post-universitaire,

- à la recherche médicale, pharmaceutique et odontologique,

- à la formation continue des praticiens ainsi qu’à la formation des sages-femmes et des personnels paramédicaux,

- aux actions concernant la médecine préventive et l’éducation pour la santé,

- à l’aide médicale d’urgence.

Parmi les établissements privés coexistent des établissements à but non lucratif – participant le plus souvent au service public hospitalier (par exemple, les établissements de la Croix-Rouge) - et d’autres à but lucratif (les cliniques).

Longtemps financés par le biais de "prix de journée", puis par des dotations globales annuelles, les hôpitaux publics sont désormais financés par le mécanisme de la "tarification à l'activité" (T2A), qui se met progressivement en place. Financées par des prix de journées et des tarifications à l'acte, les cliniques doivent adopter un mécanisme similaire, afin de rapprocher les modes de financement du secteur public et du secteur privé.

• Les dispensaires et les centres de soins

Les dispensaires et centres de soins dépendent de municipalités, de mutuelles ou d’associations. La plupart sont de statut public et les personnels de santé qui y exercent sont le plus souvent salariés. Ils proposent des soins généraux ou spécialisés. Par ailleurs, dans une optique de santé publique, les services de protection maternelle et infantile (PMI), mis en œuvre par les départements, assurent le suivi des femmes enceintes et des enfants en bas âge.

• Les professions de santé

Toutes catégories confondues, les professions de santé comptent près de 1,7 million d'emplois. Elles incluent les professions réglementées par le Code de la santé publique, ainsi que d’autres catégories socioprofessionnelles. En termes de professions, elle regroupe deux grandes catégories :

- les professions médicales (médecins généralistes et spécialistes, dentistes, pharmaciens…),

- les professions paramédicales (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, laborantins, manipulateurs de radiologie…).

En termes de statut, elles recouvrent également deux grandes catégories :

- les professions de santé salariées (qui comprennent des médecins et des paramédicaux, dans le public comme dans le privé),

- les professions de santé libérales (médecins ou paramédicaux).

La principale constituante des professionnels de santé – soit 47% des emplois - travaille dans le secteur hospitalier public. Ce secteur a bénéficié d'une forte augmentation de ses effectifs : +31,3% entre 1985 et 2002. Il est également de plus en plus féminisé (76% des emplois).

De façon plus large, les infirmiers, les aides-soignants et les agents des services hospitaliers représentent à eux seuls les trois quarts des professions de santé.

Dans les hôpitaux publics, le personnel relève du statut de la fonction publique hospitalière. Le statut général des fonctionnaires ne s’applique pas aux médecins et aux pharmaciens employés dans les établissements publics de santé. Les praticiens hospitalo-universitaires exerçant dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) possèdent toutefois la double qualité de fonctionnaires de l’État – pour leurs activités d'enseignement et de recherche – et d’agents de la fonction publique hospitalière, pour leur activité de soins. Dans les établissements privés à but non lucratif et les cliniques, les personnels relèvent du droit du travail ou, pour l'essentiel des praticiens exerçant en clinique, du statut de profession libérale.

En matière de médecine libérale, le système repose sur un certain nombre de principes : la liberté d'installation du médecin, la rémunération à l'acte ou encore le libre choix du médecin par le patient. En 1998, 75% des généralistes et 68% des spécialistes exerçaient dans un cabinet privé. Un numerus clausus fixe le nombre d’étudiants en médecine – 5 700 en 2004 - et en dentaire. Certaines spécialités rencontrent toutefois d'importantes difficultés, notamment la pédiatrie, l’anesthésie-réanimation, l’obstétrique et la psychiatrie. La densité médicale varie également fortement suivant les régions. Si la moyenne nationale est de 335 médecins pour 100.000 habitants, l'Ile-de-France en compte 424, Provence-Alpes-Côte d’Azur 416, mais la Picardie seulement 251. De même, les spécialistes sont plus nombreux dans les grandes villes.

La rémunération des médecins libéraux est fonction des actes pratiqués. Ils sont par ailleurs autorisés à associer pratique libérale et salariée.

• La pharmacie

Les pharmaciens sont formés par les facultés de pharmacie. Les pouvoirs publics réglementent la production et la distribution des médicaments. Leur prix et leur éventuel taux de remboursement sont déterminés par arrêté ministériel. Bien que les pharmacies soient des entreprises privées, leur implantation est régie par des normes démographiques fixées par les pouvoirs publics.

• Les médicaments

Les Français comptent parmi les plus grands consommateurs de médicaments dans le monde et sont les premiers en Europe. Les dépenses en ont été plus que multipliées par deux depuis 1990 et, depuis 1997, ce sont les achats de médicaments – sur prescription médicale – qui forment la plus grande part de la consommation de soins en ambulatoire. La consommation de produits pharmaceutiques dépasse ainsi 27 milliards d’euros.

Aussi les pouvoirs publics et l'assurance maladie s'efforcent-ils de promouvoir l'usage des médicaments génériques, identiques aux produits classiques dont le brevet est tombé dans le domaine public, mais moins onéreux que les originaux. Ceux-ci représentaient, en 2004, seulement 6% des médicaments remboursables et 13% des ventes de médicaments en pharmacie, contre 30 à 50% dans certains pays européens. Les génériques ont toutefois déjà permis à l’assurance maladie d'économiser plusieurs centaines de millions d’euros.