Le fonctionnement du système de santé

L'accès aux soins

L'essentiel de l'accès au soins est garanti par la prise en charge du patient par l'assurance maladie, qui permet de mutualiser des coûts souvent importants, que peu d'individus seraient capables d'assumer directement.
Le système d'assurance maladie prévoit toutefois une participation financière du malade.
Elle permet de responsabiliser l’usager vis-a-vis des soins médicaux.
La prise en charge par l'assurance maladie se fait toutefois à 100% dans certains cas : dépenses liées à la maternité, maladies dites "longues et coûteuses", dépenses liées aux accidents du travail et aux maladies professionnelles…

Dans les autres cas, la mutuelle ou l'assurance privée à laquelle a souscrit le patient prend en charge tout ou partie du "ticket modérateur" (la part non remboursée par l'assurance maladie). Les patients séjournant dans des établissements hospitaliers doivent également acquitter un "forfait journalier", sauf pour les hospitalisations dites "de longue durée".

Tout en respectant les principes fondamentaux de la médecine libérale, la réforme de l'assurance maladie votée en 2004 a également introduit un "parcours de soins coordonné", à travers l'institution du "médecin traitant". Chaque assuré doit ainsi désigner un médecin généraliste en qualité de médecin traitant. Sauf pour certaines disciplines particulières, l'assuré devra passer par son médecin traitant pour consulter, si nécessaire, un spécialiste. Le patient conserve la possibilité de consulter directement un spécialiste mais, dans ce cas, il est remboursé par son assurance maladie à un taux inférieur.

Dans le même temps, la carte Vitale – dotée d'une puce électronique qui contient des informations sur les droits de son titulaire au regard de l'assurance maladie – permet au patient d'éviter d'avancer la part des frais incombant à sa caisse d'assurance maladie. Ce système fonctionne dans les établissements de soins, mais aussi dans un grand nombre de pharmacies ou chez les médecins libéraux. Certaines mutuelles ou compagnies d'assurances participent également à ce dispositif pour la part non prise en charge par l'assurance maladie.

La réforme de l'assurance maladie de 2004 prévoit également l'instauration du "dossier médical personnel", qui enregistrera – sous une forme électronique et protégée – de nombreuses informations à caractère médical. Ce nouveau dispositif devrait commencer à entrer en vigueur à partir de 2007.

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Le financement des établissements de santé

Les dépenses de santé représentent un peu plus de 10% du produit intérieur brut (PIB) français, soit 168 milliards d’euros et 2.732 euros par personne (chiffres 2003). Depuis plusieurs années, les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB.

Pour tenter de freiner cette évolution, les pouvoirs publics ont mis en œuvre différentes mesures. Les ordonnances de 1996 ont instauré un "objectif national des dépenses d’assurance maladie" (ONDAM), voté chaque année par le Parlement dans le cadre de la "loi de financement de la Sécurité sociale" (LFSS).

La LFSS détermine ainsi un objectif national de dépenses d’assurance maladie. Comme son intitulé le laisse entendre, l'ONDAM ne constitue pas une enveloppe limitative des dépenses d'assurance maladie, mais crée une obligation de contrôle régulier.

Cinq sous-objectifs sont ainsi fixés. Ils concernent :

• les soins de ville,
• les établissements de santé sous dotation globale de financement – DGF -,
• les établissements de santé privés, hors DGF et soumis à un objectif quantifié national (OQN),
• les établissements médico-sociaux,
• les réseaux de soins.

Si la mise en place de la LFSS et de l'ONDAM a permis d'associer le Parlement au débat et aux décisions sur les grandes orientations de l'assurance maladie, elle n'est pas parvenu à enrayer la hausse continue des dépenses de santé, même si elle en a ralenti la progression.

Aussi les pouvoirs publics et les partenaires sociaux travaillent-ils aussi sur d'autres pistes.

Outre le parcours de soins coordonné et le dossier médical personnel – déja évoqués – on peut citer notamment :

• le plan "Hôpital 2007" qui doit permettre de rénover les équipements hospitaliers (avec l'introduction de financements croisés public-privé) et de généraliser la tarification à l’activité, facilitant ainsi la comparaison des volumes d’activités et la transparence des coûts du secteur public et du privé.
• la réforme de la gouvernance hospitalière, qui prévoit en particulier d'organiser les hôpitaux en "pôles d'activité" regroupant plusieurs services, afin de favoriser les synergies et les économies d'échelle et de fluidifier le parcours du patient au sein de l'hôpital.