Presentaciòn de la CNAMTS
LA CAJA NACIONAL DE SEGURO DE ENFERMEDAD DE LOS TRABAJADORES ASALARIADOS (CNAMTS)
Creado en el año 1945, el régimen general del seguro de enfermedad – cuya Caja Nacional es la CNAMTS - se basa en tres principios fundamentales : la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria, la calidad de los servicios médicos y la solidaridad. Hoy día, cubre a 50 millones de asegurados y sirve unos 120 millones de euros de prestaciones de enfermedad, maternidad y accidente de trabajo.
El mayor asegurador de Francia
Régimen obligatorio, el Seguro de Enfermedad es la rama de la Seguridad social que cubre los riesgos de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, invalidez y muerte, a favor de los trabajadores asalariados y de sus derechohabientes. Así, es el mayor asegurador social de Francia.
En efecto, cubre casi el 85 % de la población – o sea unos 50 millones de afiliados – y sirve el 80 % de las prestaciones de enfermedad.
El Seguro de Enfermedad asume el reembolso de la asistencia sanitaria y el pago de los ingresos de substitución (subsidio diario por enfermedad, maternidad o accidente de trabajo y enfermedades profesionales).
El importe anual de las prestaciones pagadas alcanza los 120 mil millones de euros. El 52 %, o sea más de la mitad, representa los gastos de hospitalización en hospitales públicos y privados y en establecimientos médicosociales. Los medicamentos constituyen la segunda partida de gastos más elevada, con más de 2 mil millones de envases reembolsados por un total de 16 mil millones de euros.
Entre los asegurados cubiertos, se cuentan 7 millones de personas afectadas por una enfermedad de larga duración (enfermedad cardiovascular, diabetes, tumor maligno, etc.) que se benefician, en concepto de dicha enfermedad, de un reembolso del 100 % de todos los gastos ocasionados por ella.
Por último, 4,3 millones de personas de bajos ingresos se benefician de una cobertura del 100 % a través de la Cobertura de Enfermedad Universal Complementaria (CMUC) asumida por el Seguro de enfermedad u otros organismos.
Mil millones de reembolsos por año
El Seguro de Enfermedad tramita unos mil millones de solicitudes de reembolso por año, con una progresión anual del 5,5 % desde el año 1999. Los establecimientos médicos y los profesionales de la salud tele transmiten más del 74 % de las solicitudes, a través de la tarjeta Vitale o de otros medios de tele transmisión.
Gracias a la informatización – el Seguro de Enfermedad es uno de los mayores usuarios de materiales informáticos – los reembolsos transmitidos por la tarjeta Vitale se realizan en un plazo de una semana.
Por otro lado, casi las dos terceras partes de los asegurados no deben adelantar el importe de los gastos sanitarios (llamado “tiers payant”) y alrededor del 60 % de ellos ve una simplificación de sus reembolsos, al encargarse el Seguro de Enfermedad de la transmisión directa de las hojas de reembolso al organismo de seguro complementario (mutua, seguro privado…).
Un organismo descentralizado
En términos jurídicos, la CNAMTS es un establecimiento público, con carácter administrativo, tutelado por el Ministro de Salud y de Solidaridades y el Ministro de Economía y Hacienda.
Define las orientaciones estratégicas de la rama enfermedad de la Seguridad Social y encabeza una red descentralizada que agrupa :
- 128 Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad (CPAM) en la Francia metropolitana
- 4 Cajas Generales de Seguridad Social (CGSS) en los departamentos de ultramar
- 16 Cajas Regionales del Seguro de Enfermedad (CRAM)
- 22 Uniones Regionales de Cajas del Seguro de Enfermedad (URCAM)
- 3 Uniones de Gestión de Establecimientos de Cajas del Seguro de Enfermedad (UGECAM)
Para acoger a los afiliados, dispone de 5.500 oficinas de información repartidas por todo el territorio nacional que atienden a 40 millones de usuarios al año, y de 76 centros de informaciones telefónicas que contestan al 94 % de las llamadas, con un promedio de 2 millones de llamadas por mes.
El Seguro de Enfermedad emplea a 107.000 asalariados entre los cuales se cuentan 2.800 informáticos, 2.500 inspectores profesionales (médicos, odontólogos, farmacéuticos), 620 delegados del seguro de enfermedad y 276 inspectores ingenieros en los riesgos profesionales.
Un oficio: gestionario del riesgo
Además de la gestión de los reembolsos, la CNAMTS, el actor central del sistema de asistencia sanitaria, define políticas de gestión del riesgo para mejorar el estado sanitario de la población, aumentar la calidad del servicio prestado por el sistema sanitario, potenciar su eficacia y controlar la evolución de los gastos sanitarios velando, al mismo tiempo, por la adecuación de dichos gastos con los recursos públicos que le están asignados.
Con este fin, desarrolla una importante política de convenios con más de 250.000 profesionales de la salud, define y promueve acciones de prevención e información hacia los asegurados, interviene en la cobertura colectiva de la asistencia sanitaria, y participa en la organización del conjunto de la oferta sanitaria.
