El seguro de enfermedad
El seguro obligatorio
La afiliación a un régimen de seguro de enfermedad es obligatoria. La protección social contra los riesgos relacionados con la enfermedad es esencialmente asumida por el seguro de enfermedad. Gestionada por los actores sociales bajo la tutela del Estado, la protección social constituye una de las ramas de la Seguridad social (que también reúne la familia y la vejez).
El conjunto de la población está cubierto por el seguro de enfermedad, generalmente sobre una base profesional (asegurado) o familiar (derechohabiente).
En Francia, la instauración del seguro de enfermedad se lleva a cabo por varios regímenes. El más importante es el régimen general de la seguridad social. Dicho régimen cubre los asalariados de la industria, del comercio y de los servicios – así como sus familias – o sea un 80% de la población.
El régimen se organiza en tres niveles :
- la Caja nacional del seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados (CNAMTS),
- 16 cajas regionales de seguro de enfermedad (CRAM),
- 128 cajas primarias de seguro de enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana y 4 cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos del Ultramar.
La Mutualidad Social Agrícola – MSA – gestiona los trabajadores por cuenta ajena y los agricultores, así como sus derechohabientes, o sea un 9 % de la población.
El Régimen social agrícola de los autónomos – RSI – reúne a los organismos gestores de la cobertura de salud de las profesiones consideradas “no-asalariadas y no- agrícolas” : artesanos, comerciantes, profesiones liberales... Estas categorias representan un 6% de la población.
Otros regímenes – que cubren un número más reducido de personas – protegen otras categorías muy específicas sobre una base profesional (minas, SNCF - sociedad nacional de ferrocarriles-, marineros...).
Los recursos del seguro de enfermedad proceden de cuotas basadas – según los regímenes – en los salarios o en los rendimientos profesionales, y en una contribución que afecta a todos los rendimientos (incluso los rendimientos financieros), llamada contribución social generalizada (CSG).
En el caso de cuotas basadas en los salarios, el cargo es compartido entre la empresa (cuota empresarial) y el trabajador (cuota salarial).
De manera general, las prestaciones del seguro de enfermedad se atribuyen al cabo de 120 horas de trabajo asalariado, dentro del mes que antecede la solicitud, o de 600 horas dentro de los seis meses anteriores. Estas reglas se adaptan al caso específico de las profesiones autónomas.
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El seguro complementario
En ciertas situaciones como las enfermedades graves, la maternidad o los accidentes de trabajo, se cubren en totalidad o casi totalidad los gastos de salud. En los demás casos, el seguro de enfermedad reembolsa una parte de los gastos (parte que varía según el tipo de prestación) y deja a cargo del enfermo una parte del gasto, llamada “ticket modérateur”.
Por eso, sistemas complementarios de cobertura de salud se instauraron progresivamente para asumir la totalidad o parte de los gastos dejada a cargo del paciente por el seguro de enfermedad.
Existen tres tipos de seguros complementarios :
- las mutuas, aparecidas a finales del siglo 19, que hoy día cubren unos 40 millones de personas,
- las compañias de seguro privadas, que tienen un estatuto de empresa privada y que se interesan cada vez más por el mercado de la salud,
- los organismos de previsión, controlados de modo paritario por los representantes de las empresas y de los asalariados, y que tienen un papel más limitado.
Muchas veces, el seguro complementario es suscrito a titulo colectivo por intermedio de la empresa. Entonces la cuota se comparte entre la empresa y el trabajador.
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La Cobertura Universal de Enfermedad (CMU)
La CMU permite a los más pobres residiendo legalmente en Francia o en los departamentos de ultramar, beneficiarse de la protección de enfermedad de la seguridad social.
En práctica, la CMU cubre dos categorías de beneficiarios:
- las personas careciendo de todo derecho al seguro de enfermedad o que han agotado los derechos a dicho seguro (situación cada vez más escasa, pero que sigue existiendo todavia),
- Las personas que se benefician de una cobertura de salud con el seguro de enfermedad, pero cuyos bajos ingresos no les permiten conseguir un seguro complementario de salud. Se trata entonces de CMU complementaria (CMUC).
Los beneficiarios de la renta mínima (RMI) habren derecho automáticamente a la CMU. Esta última cubre un total de unos 4,3 millones de personas, su casi totalidad a cargo de la CMUC.
