El funcionamiento del sistema de salud
El acceso a la asistencia sanitaria
Lo esencial del acceso a la asistencia sanitaria se garantiza por la cobertura sanitaria facilitada por el Seguro de Enfermedad. Esto permite mutualizar los gastos a menudo elevados que pocos individuos podrían asumir directamente.
Ahora bien, el sistema del seguro de enfermedad prevé una participación financiera del enfermo con vistas a hacerle más responsable en su consumo de servicios médicos. No obstante, el Seguro de Enfermedad cubre el 100 % de los gastos en ciertos casos: maternidad, enfermedades “largas y costosas”, accidentes de trabajo, enfermedades profesionales…
En los demás casos, la mutua o el seguro privado suscrito por el enfermo cubre todo o parte del “ticket modérateur” (la parte no reembolsada por el Seguro de Enfermedad). Los enfermos ingresados en establecimientos hospitalarios también tienen que pagar un “forfait journalier” (tanto alzado diario) salvo para hospitalizaciones de larga duración.
Respetando los principios fundamentales de la medicina liberal, la reforma del seguro de enfermedad votada en el año 2004 ha introducido un “recorrido sanitario” a través de la creación de un “médico de cabecera”. Cada asegurado tiene que designar a un médico de atención primaria como su médico de cabecera. Salvo para algunas especialidades, el asegurado tendrá que acudir a su médico de cabecera antes de consultar, si es necesario, a un médico especialista. El paciente conservará la posibilidad de consultar directamente a un especialista pero, en este caso, el reembolso del seguro de enfermedad será inferior.
La reforma del seguro de enfermedad del año 2004 prevé también la creación de un “expediente médico personal” que registrará – de manera electrónica y protegida - numerosos datos médicos. Este nuevo dispositivo debería entrar en vigor a partir del año 2007.
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El financiamiento de los establecimientos sanitarios
Los gastos sanitarios representan poco más del 10 % del producto interior bruto (PIB) francés, o sea 168 mil millones de euros y 2.732 euros por cada individuo (cifras de 2003). Desde varios años, los gastos van aumentando más rápidamente que el PIB.
Para tratar de frenar esta evolución, los poderes públicos han implementado varias medidas. Las ordenanzas de 1996 han instaurado un “objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad” (ONDAM), votado anualmente por el Parlamento en el marco de la Ley de financiamiento de la seguridad social (LFSS).
La LFSS fija un objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad. Como su denominación lo deja a entender, el ONDAM no fija limites en los gastos de salud sino crea una obligación de control regular.
Así pues, se han establecido cinco sub-objetivos :
- la asistencia médica en consultorios privados
- los establecimientos sanitarios con dotación global de financiación (DGF)
- los establecimientos sanitarios privados, sin DGF, pero sometido a un objetivo cuantificado nacional (OQN)
- los establecimientos medicosociales
- las redes asistenciales
Si bien la implementación de la LFSS y de la ONDAM ha permitido implicar al Parlamento en el debate y en la toma de decisiones en torno a grandes orientaciones del seguro de enfermedad, no ha conseguido frenar el incremento continuo de los gastos de salud. No obstante, ha reducido su progresión.
En consecuencia, los poderes públicos y los actores sociales están explorando otras pistas. Además del recorrido sanitario coordinado y del expediente médico personal – ya citados – se pueden destacar:
- el plan “Hôpital 2007”: permitirá renovar los equipamientos hospitalarios (a través de financiamientos públicos y privados) y generalizar la tarificación por actividad para facilitar la comparación entre los volúmenes de actividad y la transparencia de los costes en el sector público y en el sector privado.
- la reforma del mando directivo del sistema hospitalario que prevé, entre otras cosas, organizar los hospitales en polos de actividad que reúnan varios servicios para fortalecer las sinergias y las economías de escala y simplificar el recorrido del paciente en el hospital.
